Ville de Mascouche

1. Identification du proposeur

Identité*

Prénom Nom

Adresse*

Numéro et rue Ville Code postal

Courriel*

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Téléphone*

Toponyme proposé*

Le nom proposé concerne*

Indiquez l'adresse*

Signification et intérêt du nom pour la Ville*

Est-ce que le nom proposé est celui d'une personne décédée?*

Nom complet de la personne*

Prénom Nom

Sexe*

Date de naissance*

Date de décès*

Lieu de naissance*

Lieu de décès*

Lien avec le lieu à nommer (s’il y a lieu)

Nommer la ou les occupations principales de la personne décedée*

Expliquez en quoi cette personne s’est distinguée*

Pour quelle(s) raison(s) la Ville de Mascouche devrait nommer un lieu au nom de cette personne ?*

Quel est votre lien avec la personne proposée (s’il y a lieu)?

Est-ce que la famille de la personne dont le nom est proposé est au courant de votre démarche ?*

Veuillez nous fournir le nom complet et le numéro de téléphone de la personne contactée :*

Joignez toute référence (livres, articles, site Internet, notice nécrologique) pouvant servir à appuyer votre proposition.

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Taille max. des fichiers : 512 MB, Max. des fichiers : 5.

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